Linfedema post mastectomia : studi alla mano

Applicazione del metodo di drenaggio linfatico e del bendaggio compressivo Metodo Vodder

Da poco terminata la XVI EDIZIONE DELLA SETTIMANA NAZIONALE PER LA PREVENZIONE ONCOLOGICA voglio dare il mio contributo a tutte quelle donne che si trovano a lottare con il cancro al seno , da professionista in drenaggio linfatico manuale  oncologico ma soprattutto da diretta interessata a questa lotta.

 Un contributo attraverso gli ultimi studi in materia ma soprattutto un concreto vademecum per approcciare alla tecnica da paziente e non.

Da quasi 10 anni applico con successo il drenaggio linfatico manuale (DLM) “Originalmethode” A.I.D.M.O.V.  del Dottor Emil Vodder alle pazienti mastectomizzate con linfedema all’arto superiore  e da quasi 10 anni mi sorprendo  sempre nel vedere ma soprattutto misurare i risultati che si raggiungono.

Prima di iniziare a descrivere una seduta di DLM bisogna soffermarsi un attimo sul Sistema linfatico.

Le formazioni anatomiche che contraddistinguono il sistema linfatico sono due :

1.       I vasi linfatici, che trasportano la linfa.

2.       I linfonodi, che hanno funzione di filtro.

Possiamo riduttivamente dire che il sistema circolatorio linfatico svolge quattro funzioni principali:

1.       funzione di difesa immunitaria, con continuo ricambio di linfociti e macrofagi.

2.       Funzione di detossicazione dei cataboliti a opera dei macrofagi.

3.       Rimessa in circolo delle proteine plasmatiche filtrate dai capillari che non vengono riassorbite per via venosa.

4.       Mantenimento del processo di omeostasi dei liquidi intravascolari ed interstiziali meglio noto come equilibrio di Starling.

Quando una di queste funzioni viene meno si verifica un quadro di insufficenza linfatica con presenza di edema.

L’edema  linfatico o linfedema è dato dalla stasi linfatica interstiziale che provoca un aumento di volume visibile e palpabile di un arto o di un distretto. Nel caso di linfedema conseguente a mastectomia aumenterà il volume dell’arto superiore.

L’insorgenza del linfedema dopo intervento di mastectomia interessa una paziente su 4.

L’efficacia del linfodrenaggio manuale nei pazienti con linfedema post-mastectomia dell'arto superiore associato alla dissezione del linfonodo ascellare del braccio ipsilaterale è stata dimostrata da uno studio italiano nel 2005. I migliori risultati sono stati raggiunti nei pazienti con linfedema morbido e recente (trattato entro un anno); I peggiori sono stati trovati nel linfedema duro cronico. L’efficacia della fisioterapia post mastectomia è dimostrata solo se completata da terapia elasto-compressiva ovvero da bendaggio linfologico al termine della seduta di linfodrenaggio (LDM). Un'assistenza psicologica  è necessaria per completare la riabilitazione.

Lo scopo di un’altra ricerca era di confrontare la riduzione del volume del linfedema del braccio ottenuto dal DLM in combinazione con bendaggio compressivo (CB) a quella ottenuta da solo CB. METODI E MATERIALI: a 50 donne con linfedema (età media di 59 anni +/- 13 anni) sono stati assegnati in modo casuale  4 settimane di combinazione DLM/ CB o CB da solo. L’obiettivo era la riduzione del volume del linfedema del braccio, determinato dalla volumetria di spostamento dell'acqua e dalla misura della circonferenza. RISULTATI: Il volume del linfedema del braccio è diminuito significativamente dopo 4 settimane indipendentemente dall'assegnazione del trattamento.

CONCLUSIONE: Questi risultati indicano che CB, con o senza DLM, è un efficace intervento nella riduzione del volume del linfedema lieve del braccio. I risultati suggeriscono che la CB da solo dovrebbe essere considerata come un'opzione di trattamento primario nella riduzione del volume del linfedema del braccio. Potrebbe essere un ulteriore vantaggio dall'applicazione del DLM per le donne con linfedema lieve.

Uno studio intitolato “Does manual lymph drainage prevent lymphoedema in patients who have had surgery for breast cancer?” del 2011 ha dimostrato come il DLM non costituisca prevenzione nel caso di intervento al seno.

• Lo studio: Il drenaggio linfatico manuale impedisce il linfedema nei pazienti che hanno avuto un intervento chirurgico per cancro al seno ?Prova randomizzata e controllata con allocazione nascosta e valutazione del risultato accecato. AMBIENTAZIONE: Un centro multidisciplinare del seno di un ospedale terziario in Belgio. PARTECIPANTI: I pazienti erano idonei ad essere inclusi se avessero ricevuto una chirurgia unilaterale con la dissezione del nodo ascellare per il cancro al seno e hanno accettato di partecipare. La randomizzazione di 160 partecipanti ha assegnato 79 al gruppo di intervento e 81 ad un gruppo di controllo. INTERVENTI: Entrambi i gruppi hanno ricevuto linee guida sulla prevenzione del linfedema sotto forma di una brochure e esercizi che prevedono sessioni individualizzate supervisionate di 30 minuti - inizialmente due volte alla settimana, riducendosi a una volta ogni due settimane quando le pazienti hanno progredito. Le partecipanti di entrambi i gruppi sono state anche invitate a svolgere esercizi a casa due volte al giorno. Inoltre, il gruppo di intervento ha ricevuto 40 sessioni di linfodrenaggio manuale per 20 settimane con ogni sessione durata 30 minuti e eseguita da terapisti addestrati. l'incidenza cumulativa e il tempo per sviluppare il linfedema del braccio (definito come aumento di 200 ml) misurato con il metodo di spostamento dell'acqua con misure prese a basale e 1, 3, 6 e 12 mesi dopo l'intervento chirurgico erano gli outcomes primari.gli outcomes secondari erano il linfedema misurato con il metodo della circonferenza del braccio, la qualità della vita sulla salute utilizzando la scala SF-36. RISULTATI: 154 partecipanti (96%) hanno completato lo studio a 12 mesi. A 12 mesi l'incidenza del linfoedema nel gruppo di intervento era simile all'incidenza di linfoedema nel gruppo di controllo; Non c'era alcuna differenza di incidenza a 3 o 6 mesi. Non esisteva alcuna differenza tra i gruppi nel tempo necessario per sviluppare il linfedema. CONCLUSIONE: L'applicazione del linfodrenaggio manuale dopo la dissezione del nodo ascellare per il cancro al seno non ha impedito il linfedema nel primo anno dopo l'intervento chirurgico.

Ciò vuol dire che è provata l’efficacia nel ridurre il sintomo ovvero l’edema ma non è dimostrato che ne prevenga l’insorgenza.

Le statistiche indicano che il linfedema post mastectomia insorge nel 30-40% dei casi,ciò indica che ogni donna che abbia subito questo intervento,più o meno demolitivo e con dissezione ascellare è comunque a rischio di linfedema. In quest’ottica, se è vero che è inutile sottoporsi sistematicamente a terapia di drenaggio linfatico post mastectomia è anche vero che è indispensabile essere consapevoli dei rischi che si corrono proprio in conseguenza dell’intervento subito.

La seduta di drenaggio linfatico manuale Vodder prevede

·         Il trattamento delle catene linfatiche del collo.

·         Il trattamento dei vasi linfatici superficiali dell’emidorso sano e scarico ascellare del lato sano.

·         Trattamento dei vasi linfatici superficiali dal lato patologico a quello sano e scarico ascellare del lato sano.

·         Trattamento profondo del dorso.

·         Trattamento superficiale dell’emitorace sano con scarico ascellare del lato sano.

·         Trattamento superficiale dal lato patologico a quello sano con scarico ascellare.

·         Trattamento profondo del torace.

·         Trattamento dell’arto superiore in toto.

Bisogna ricordare che trattandosi di movimenti a pressione variabile fra 30-40 mmHg risulteranno al tatto leggeri tocchi.

Il tempo di esecuzione del DLM è di almeno un’ora mentre il tempo necessario per il bendaggio è calcolato a parte e varia in genere dai 30 ai 40 minuti

Sospendere il trattamento se durante le sedute si manifestano i seguenti sintomi:

·         Vertigini

·         Nausea

·         Dolore

·         Iperemia cutanea (rossore)

·         Aumento di volume dei linfonodi

Una terapia di DLM non deve:

·         iniziare in assenza di diagnosi.

·         Proseguire  oltre le 20 sedute se non si ottengono risultati

·         Iniziare in presenza di infezioni e terapia antibiotica.

Ciclo di terapia

Un ciclo d’ attacco di 20 sedute è sufficiente a ridurre il linfedema.

Un ciclo di attacco all’anno è sufficiente per mantenere l’effetto e può essere correlato a un ciclo di richiamo dopo 6-8 mesi per un totale di 10 sedute.

G Ital Med Lav Ergon. 2005 Apr-Jun;27(2):160-4.

[Manual lymph drainage of post-mastectomy "big arm"].

Moretti B1, Lanzisera R, Moretti L, Patella S, Patella V, Simone C.

BMJ. 2011 Sep 1;343:d5326. doi: 10.1136/bmj.d5326.

Effect of manual lymph drainage in addition to guidelines and exercise therapy on arm lymphoedema related to breast cancer: randomised controlled trial.

Devoogdt N1, Christiaens MR, Geraerts I, Truijen S, Smeets A, Leunen K, Neven P, Van Kampen M.

See comment iBreast Cancer Res Treat. 2004 Jul;86(2):95-106.

The addition of manual lymph drainage to compression therapy for breast cancer related lymphedema: a randomized controlled trial.

McNeely ML1, Magee DJ, Lees AW, Bagnall KM, Haykowsky M, Hanson J.